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Cotation d'assurance - Roulotte

Seulement disponible aux résidents de la péninsule du Niagara
     Information générale
Nom:
Numéro de téléphone:
Ville: Ontario, Canada
Code postale:
Couriel:
CODE PROMO:   
     Déscription du conducteur
Date de naissance:

Sex:
                    
Retraité:           Oui        Non
État civil:
Classe de permis:
Date de permis G1:
Date de permis G2:
Date de permis G:
Assuré depuis:

Permis suspendu  
(Dernier 6 ans):


          Oui        Non

Assurance cancellé  
(Dernier 3 ans):



          Oui        Non
     Accidents / Pertes
Accident (Dernier 6 ans) #1:
Accident (Dernier 6 ans) #2:
Détails:
Contr. (Dernier 3 ans) #1:
Contr. (Dernier 3 ans) #2:
Contr. (Dernier 3 ans) #3:
Détails:
     Type de roulotte


Tente roulotte



Roulotte de parc



Caravane a selette



Caravane classe A



Caravane classe B



Caravane classe C

     Déscription de la roulotte
Année:
Marque:
Modèle:
Longeur:
Date d'achat:
Propriétaire originale:    Oui  Non
     Garanties souhaitées
Valeur réelle:
Valeur a neuf:
Biens personnel:
Responsabilité civile:
     Information additionel
     Comment avez vous trouvez notre site web?
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 Référence
 Pages jaunes
 Autres

Mise en garde:

Veuillez noter que la soumission d`assurance fournie ici ne vous est donnée qu`à titre d`information et qu`elle ne constitue pas une offre ni une police d`assurance.

D`autres information peut etre exigée afin de vous fournir une cotation. Cette demande de soumission contient de l`information sur l`assurance offerte mais elle n`énumère pas toutes les conditions et les exclusions qui s`appliquent à l`assurance décrite. Cette demande de soumission est seulement à la disposition des personnes résidentes dans la province d`Ontario. Les produits décrits sont sujets au changement sans communication préalable à tout moment.


           

w w w . a r t h u r b o u l a n g e r . c o m
POLITIQUE SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE