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(Pour nos clients seulement)
Qualifiez-vous pour de nouveaux rabais? Veuillez completer notre questionnaire et soumetter le à nous. Nous reviserons vos assurances et nous vous communiquerons les résultats sous peu.
Information générale
Nom:
Numéro de téléphone:
Couriel:
Assurance automobile
Quel age avez vous ?
Choisir SVP
16 ans
17 ans
18 ans
19 ans
20 ans
21 ans
22 ans
23 ans
24 ans
25 ans
26 ans
27 ans
28 ans
29 ans
30 ans
31 ans
32 ans
33 ans
34 ans
35 ans
36 ans
37 ans
38 ans
39 ans
40 ans
41 ans
42 ans
43 ans
44 ans
45 ans
46 ans
47 ans
48 ans
49 ans
50 ans
51 ans
52 ans
53 ans
54 ans
55 ans
56 ans
57 ans
58 ans
59 ans
60 ans
61 ans
62 ans
63 ans
64 ans
65 ans
66 ans
67 ans
68 ans
69 ans
70 ans
71 ans
72 ans
73 ans
74 ans
75 ans
76 ans
77 ans
78 ans
79 ans
80 ans
81 ans
82 ans
83 ans
84 ans
85 ans
86 ans
87 ans
88 ans
89 ans
90 ans
91 ans
92 ans
93 ans
94 ans
95 ans
96 ans
97 ans
98 ans
99 ans
Contraventions durant les 3 dernières années ?
Choisir SVP
Aucune contravention
1 contravention
2 contraventions
3 contraventions
> 3 contraventions
Quand était votre plus recente accident (en tort) ?
Choisir SVP
Aucune
< 1 ans
> 1 ans
> 2 ans
> 3 ans
> 4 ans
> 5 ans
> 6 ans
> 7 ans
> 8 ans
> 9 ans
> 10 ans
Est-ce que votre proprieté est assurer avec nous ?
Choisir SVP
Non
Oui
Avez vous plus que 65 ans
ET
etes vous a la retraite ?
Choisir SVP
Non
Oui
Assurance habitation
Votre maison a été bâti en quel année ?
Choisir SVP
Avant 1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Avez-vous un hypothèque ?
Choisir SVP
Oui
Non
Avez-vous un systeme d'alarme contre le feu/vol ?
Choisir SVP
Oui
Non
Est-ce que votre voiture(s) est assurer avec nous ?
Choisir SVP
Oui
Non
Avez-vous souffert d'une perte (réclamation)
durant les 5 dernières années ?
Choisir SVP
Oui
Non
Information additionel
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